Псориазный артрит лечение

Псориатический артрит

Псориатический артрит (псориатическая артропатия) – ассоциированное с кожной формой псориаза воспалительное поражение суставов. Псориатический артрит характеризуется наличием кожных бляшек, артралгиями, скованностью суставов, болями в позвоночнике, миалгиями, последующей деформацией позвонков и суставов. Псориатическая артропатия диагностируется преимущественно по клиническим и рентгенологическим признакам. Лечение псориатического артрита проводится длительно и системно с помощью противовоспалительных, сосудистых средств, хондропротекторов, физиотерапии, реабилитационных мероприятий. Прогрессирующее течение псориатического артрита приводит к инвалидизации пациента.

Общие сведения

Псориатический артрит сопровождает течение псориаза у 5-7% пациентов; реже клиника артрита предшествует кожным проявлениям. Этиологические факторы псориатического артрита неизвестны. Среди причин рассматриваются аутоиммунные и генетические механизмы, средовые факторы, в частности, инфекции. В пользу наследственной теории псориатического артрита свидетельствует выявление у 40% ближайших родственников пациентов с псориазом суставного синдрома. Включение механизмов иммунной реактивности при псориатическом артрите находит подтверждение в лабораторных тестах. Предполагается участие вирусных и бактериальных агентов в развитии псориатического артрита.

Факторами, предрасполагающими к возникновению псориатической артропатии, относятся наличие подтвержденного псориаза, наследственная склонность, возраст от 30 до 50 лет.

Классификация псориатического артрита

Классифицируют пять форм клинического течения псориатического артрита:

  • олигоартрит с асимметричным вовлечением суставов;
  • артрит, поражающий дистальные межфаланговые суставы;
  • ревматоидоподобный симметричный артрит;
  • мутилирующая форма артрита с тяжелой необратимой деформацией суставов;
  • спондилит.

Симптомы псориатического артрита

У большей части пациентов (70%) суставный синдром развивается вслед за кожными проявлениями псориаза; в других случаях (около 20%) предшествует поражению кожи; в остальных 10% – появление кожных и суставных симптомов совпадает по времени. Псориатический артрит может развиваться постепенно с общей слабости, артралгии, миалгии либо внезапно – с острого артрита с резкими болями и отечностью суставов. В начальном периоде отмечается заинтересованность межфаланговых суставов пальцев рук, плюсне- и пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставов.

Суставные боли при псориатическом артрите сильнее в покое и по ночам; характерная утренняя скованность и боль уменьшаются в течение дня и при движении. Олигоартрит с асимметричным вовлечением суставов составляет наиболее частую клиническую форму псориатического артрита. Отличается поражением не более 4-х суставов стоп и кистей, «сосископодобном» опуханием пальцев, развитием тендовагинита сгибателей, багрово-синюшной окраской кожи над суставами. Артрит, поражающий дистальные межфаланговые суставы, характеризуется наиболее типичной клиникой псориатического артрита.

Ревматоидоподобный симметричный артрит захватывает от 5 и более суставов (межфаланговых, пястно-фаланговых); приводит к беспорядочной деформации суставов и разнонаправленности длинных осей пальцев. Мутилирующая форма псориатического артрита вызывает подвывихи, необратимую деформацию и укорочение пальцев стоп и кистей за счет остеолиза мелких костей. Данный вариант течения псориатического артрита нередко встречается у пациентов с тяжелой кожной симптоматикой и сочетается со спондилоартритом. Спондилит – форма псориатического артрита, поражающая различные отделы позвоночника. Псориатический спондилит может наблюдаться изолированно или в сочетании с поражением суставов конечностей.

Различные варианты течения псориатического артрита могут сопровождаться мышечными и фасциальными болями, поражением акромиально-ключичных и грудинно-ключичных, сочленений, ахиллобурситом, поражением глаз (иридоциклитом, конъюнктивитом), реже — амилоидозом почек. Злокачественное развитие псориатического артрита включает тяжелые поражения кожи и позвоночника, генерализованный полиартрит и лимфаденопатию, лихорадку по гектическому типу, кахексию, вовлечение висцеральных органов, глаз, нервной системы.

Диагностика псориатического артрита

При подозрении на псориатический артрит пациенту необходима консультация ревматолога и дерматолога.

Специфическими критериями диагностики псориатического артрита являются: заинтересованность пальцев стоп и кистей с одновременным поражением нескольких суставов; диффузная припухлость и деформация пальцев; поражение первых пальцев стоп; талалгии; псориатические бляшки на коже и изменения ногтей; случаи семейного псориаза; наличие рентгенологических признаков; проявления сакроилеита; отрицательный тест на ревматоидный фактор. Обязательным критерием является псориатический анамнез у пациента или родственников.

В периферической крови при псориатическом артрите определяется лейкоцитоз, гипохромная анемия, нарастание СОЭ; в венозной крови – увеличение уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, γ- и α2-глобулинов. Для псориатического артрита характерен отрицательный результат исследования крови на РФ, обнаружение иммуноглобулинов в синовиальных оболочках и коже, нарастание в крови уровней IgA и IgG, определение ЦИК. При исследовании синовиального выпота обнаруживается повышенный цитоз и нейтрофилез, рыхлость муцинового сгустка, низкая вязкость суставной жидкости.

На рентгенографии суставов при псориатическом артрите выявляются эрозирование суставной поверхности заинтересованной кости, уменьшение ширины суставной щели; признаки остеопороза, остеолиза с разноосевым смещением костей пальцев, анкилоза суставов, паравертебральной кальцификации. При необходимости проводится артроскопия и диагностическая пункция сустава.

Лечение псориатического артрита

Специфическая терапия псориатического артрита отсутствует, в связи с чем лечение ориентировано на уменьшение явлений воспаления, боли и предотвращение потери функции сустава. Препаратами основного ряда при псориатическом артрите служат НПВС (диклофенак, пироксикам, индометацин, ибупрофен). В случае их плохой переносимости, осложнений со стороны почек, ЖКТ, обострения кожного псориаза целесообразно назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикама, нимесулида, целекоксиба). Выраженная скованность суставов устраняется назначением миорелаксантов ( толперизона гидрохлорида, баклофена, тизанидина).

В системную терапию псориатического артрита включается прием глюкокортикоидов. Для достижения быстрого и выраженного эффекта (уменьшения боли, увеличения амплитуды движений) возможно внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. К базисным препаратам, модифицирующим течение псориатического артрита, относятся метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, колхицин, микофенолата мофетил и др. Механизм их действия направлен на предупреждение поражения здоровых суставов. Базисные препараты применяются совместно с НПВС под контролем переносимости. При тяжелых формах псориатического артрита проводится иммуносупрессивная терапия азатиоприном, циклоспорином; моноклональными антителами к ФНО-α — инфликсимабом, этанерцептом.

Читать еще:  Коксартроз лечение

Использование экстракорпоральной гемокоррекции (плазмафереза, гемосорбции, мембранного плазмафереза и др.), а также ВЛОК и УФОК при псориатическом артрите показано для снижения активности заболевания, увеличения периодов ремиссии, сокращения сроков лекарственного лечения.

Эффективным физиотерапевтическим методом при псориатическом артрите является ПУВА-терапия (фотохимиотерапия), включающая пероральный прием фотосенсибилизирующего препарата с последующим наружным облучением УФ-лучами. В комплексе физиотерапевтического лечения при псориатическом артрите проводятся сеансы магнитотерапии, транскутанной лазеротерапии, электрофореза, фонофореза с глюкокортикостероидами, р-ром диметилсульфоксида, ЛФК. Грубые деформации и анкилозы с необратимыми нарушениями функций суставов являются показаниями к эндопротезированию суставов.

Прогноз и профилактика псориатического артрита

Течение псориатического артрита хроническое с высокой вероятностью инвалидизирующего исхода. Современные методы терапии позволяют добиваться ремиссии и снижать темпы прогрессирования болезни. Отягощают прогноз развитие псориатического артрита в детском и молодом возрасте, тяжелая форма кожного псориаза, полиартикулярные поражения.

Ввиду неизученности этиологии псориатического артрита предупредить заболевание невозможно. К мерам вторичной профилактики относятся систематическая противорецидивная терапия и врачебный контроль с целью сохранения функциональности суставов.

Лечение псориатического артрита

Псориатический артрит (псориатическая артропатия) – воспаление суставов, протекающее на фоне кожной формы псориаза. Заболевание имеет прогрессирующее течение и может приводить к инвалидности.

Услуга Цена, руб. Цена по акции, руб. Запись
Первичный прием ревматолога 1500 руб. Записаться

Причины развития патологии

Несмотря на то, что этиология и патогенез до конца не ясны, специалисты выдвигают ряд предположительных причин псориатического артрита:

  • наследственность;
  • психосоматика;
  • травмы;
  • инфекции;
  • бесконтрольный прием лекарств;
  • слабый иммунитет;
  • нарушение гормонального фона.

Все эти факторы могут запускать аутоиммунный механизм развития заболевания. Причем еще быстрее это происходит у тех, кто имеет генетическую предрасположенность к псориазу.

Классификация

  • Симметричный (ревматоидоподобный) артрит. Патология развивается сразу в нескольких парных суставах.
  • Асимметричный олигоартрит. Воспаление возникает в разных суставах, поражая сразу 2-3 сочленения.
  • Спондилез (спондилоартрит, спондилит). Болезнь затрагивает позвоночные сочленения и тазобедренные суставы.
  • Дистальный межфаланговый артрит. Патология развивается в мелких суставах кистей рук.
  • Мутилирующий артрит. Одна из самых тяжелых форм псориатического артрита, характеризующаяся необратимой деформацией суставов.

Симптомы

В большинстве случаев симптомы псориатического артрита возникают после кожных проявлений, и лишь изредка им предшествуют. При постепенном развитии патологии чаще всего изменения сначала происходят в общем состоянии. Возникают слабость, мышечные и суставные боли. При остром начале обычно появляются боль и отечность, чаще всего воспаление затрагивает межфаланговые, коленные и плечевые суставы.

К основным симптомам, независимо от формы патологии, относят:

  • отечность и боль в пораженном суставе;
  • псориаз на коже над воспаленным суставом;
  • боль постоянного характера, которая беспокоит круглосуточно, но способна уменьшаться в течение дня и при движении;
  • ограниченную подвижность в воспаленных суставах.

Ревматоидоподобный симметричный артрит чаще всего поражает не менее пяти суставов, преимущественно межфаланговых или пястно-фаланговых, вызывая их деформацию и разнонаправленность по длинной оси.

Олигоартрит – наиболее часто встречаемая форма псориатического воспаления суставов. При ней происходит поражение не более 4 суставов стоп или кистей. Пальцы обычно опухают, нередко развивается тендовагинит сгибателей, кожа над воспаленными суставами становится багрово-синюшной.

Спондилит может поражать разные отделы позвоночника, сочетаться с воспалением других суставов либо существовать изолированно.

При дистальном межфаланговом артрите происходит утолщение и укорочение пальцев. По мере прогрессирования заболевание затрагивает ногтевые пластины. Они могут стать мутными, на них появляются борозды.

Мутилирующая форма провоцирует вывихи и подвывихи. За счет остеолиза (разрушения костной ткани) может происходить необратимая деформация суставов.

Лечение

Современная медицина в большинстве случаев способна замедлить прогрессирование заболевания и предупредить разрушение суставов. Терапевтические меры направлены на восстановление их структуры и работоспособности. Лечение псориатического артрита чаще всего комплексное. Оно предполагает сочетание медикаментозной терапии, ЛФК и физиопроцедур. К основным группам лекарственных препаратов, используемых для купирования патологии, относят:

  • нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
  • селективные ингибиторы ЦОГ-2;
  • миорелаксанты;
  • глюкокортикоиды;
  • базисные противовоспалительные препараты (БПВС);
  • иммуносупрессоры;
  • хондропротекторы;
  • успокоительные и пр.

Среди физиопроцедур врачи выделяют:

  • ПУВА-терапию;
  • магнитотерапию;
  • транскутанную лазеротерапию;
  • электрофорез;
  • ультразвуковую терапию;
  • лечение микротоками;
  • фонофорез.

Если патология вызвала грубую деформацию суставов с полной утратой их функций, может быть показана операция по эндопротезированию.

Лечение псориатического артрита в ЛДЦ на Вернадского

Если Вам необходимо пройти лечение псориатического артрита, в Москве Вы можете обратиться в ЛДЦ на Вернадского. Наши врачи используют разные методики терапии этого заболевания. Мы можем помочь Вам бороться с заболеванием, используя сочетание индивидуально подобранных препаратов, физиопроцедур и комплекса лечебной гимнастики.

Читать еще:  Подагрический артроз

Псориатический артрит

Псориатический артрит (псориатическая артропатия) – ассоциированное с кожной формой псориаза воспалительное поражение суставов. Псориатический артрит характеризуется наличием кожных бляшек, артралгиями, скованностью суставов, болями в позвоночнике, миалгиями, последующей деформацией позвонков и суставов. Псориатическая артропатия диагностируется преимущественно по клиническим и рентгенологическим признакам. Лечение псориатического артрита проводится длительно и системно с помощью противовоспалительных, сосудистых средств, хондропротекторов, физиотерапии, реабилитационных мероприятий. Прогрессирующее течение псориатического артрита приводит к инвалидизации пациента.

Общие сведения

Псориатический артрит сопровождает течение псориаза у 5-7% пациентов; реже клиника артрита предшествует кожным проявлениям. Этиологические факторы псориатического артрита неизвестны. Среди причин рассматриваются аутоиммунные и генетические механизмы, средовые факторы, в частности, инфекции. В пользу наследственной теории псориатического артрита свидетельствует выявление у 40% ближайших родственников пациентов с псориазом суставного синдрома. Включение механизмов иммунной реактивности при псориатическом артрите находит подтверждение в лабораторных тестах. Предполагается участие вирусных и бактериальных агентов в развитии псориатического артрита.

Факторами, предрасполагающими к возникновению псориатической артропатии, относятся наличие подтвержденного псориаза, наследственная склонность, возраст от 30 до 50 лет.

Классификация псориатического артрита

Классифицируют пять форм клинического течения псориатического артрита:

  • олигоартрит с асимметричным вовлечением суставов;
  • артрит, поражающий дистальные межфаланговые суставы;
  • ревматоидоподобный симметричный артрит;
  • мутилирующая форма артрита с тяжелой необратимой деформацией суставов;
  • спондилит.

Симптомы псориатического артрита

У большей части пациентов (70%) суставный синдром развивается вслед за кожными проявлениями псориаза; в других случаях (около 20%) предшествует поражению кожи; в остальных 10% – появление кожных и суставных симптомов совпадает по времени. Псориатический артрит может развиваться постепенно с общей слабости, артралгии, миалгии либо внезапно – с острого артрита с резкими болями и отечностью суставов. В начальном периоде отмечается заинтересованность межфаланговых суставов пальцев рук, плюсне- и пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставов.

Суставные боли при псориатическом артрите сильнее в покое и по ночам; характерная утренняя скованность и боль уменьшаются в течение дня и при движении. Олигоартрит с асимметричным вовлечением суставов составляет наиболее частую клиническую форму псориатического артрита. Отличается поражением не более 4-х суставов стоп и кистей, «сосископодобном» опуханием пальцев, развитием тендовагинита сгибателей, багрово-синюшной окраской кожи над суставами. Артрит, поражающий дистальные межфаланговые суставы, характеризуется наиболее типичной клиникой псориатического артрита.

Ревматоидоподобный симметричный артрит захватывает от 5 и более суставов (межфаланговых, пястно-фаланговых); приводит к беспорядочной деформации суставов и разнонаправленности длинных осей пальцев. Мутилирующая форма псориатического артрита вызывает подвывихи, необратимую деформацию и укорочение пальцев стоп и кистей за счет остеолиза мелких костей. Данный вариант течения псориатического артрита нередко встречается у пациентов с тяжелой кожной симптоматикой и сочетается со спондилоартритом. Спондилит – форма псориатического артрита, поражающая различные отделы позвоночника. Псориатический спондилит может наблюдаться изолированно или в сочетании с поражением суставов конечностей.

Различные варианты течения псориатического артрита могут сопровождаться мышечными и фасциальными болями, поражением акромиально-ключичных и грудинно-ключичных, сочленений, ахиллобурситом, поражением глаз (иридоциклитом, конъюнктивитом), реже — амилоидозом почек. Злокачественное развитие псориатического артрита включает тяжелые поражения кожи и позвоночника, генерализованный полиартрит и лимфаденопатию, лихорадку по гектическому типу, кахексию, вовлечение висцеральных органов, глаз, нервной системы.

Диагностика псориатического артрита

При подозрении на псориатический артрит пациенту необходима консультация ревматолога и дерматолога.

Специфическими критериями диагностики псориатического артрита являются: заинтересованность пальцев стоп и кистей с одновременным поражением нескольких суставов; диффузная припухлость и деформация пальцев; поражение первых пальцев стоп; талалгии; псориатические бляшки на коже и изменения ногтей; случаи семейного псориаза; наличие рентгенологических признаков; проявления сакроилеита; отрицательный тест на ревматоидный фактор. Обязательным критерием является псориатический анамнез у пациента или родственников.

В периферической крови при псориатическом артрите определяется лейкоцитоз, гипохромная анемия, нарастание СОЭ; в венозной крови – увеличение уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, γ- и α2-глобулинов. Для псориатического артрита характерен отрицательный результат исследования крови на РФ, обнаружение иммуноглобулинов в синовиальных оболочках и коже, нарастание в крови уровней IgA и IgG, определение ЦИК. При исследовании синовиального выпота обнаруживается повышенный цитоз и нейтрофилез, рыхлость муцинового сгустка, низкая вязкость суставной жидкости.

На рентгенографии суставов при псориатическом артрите выявляются эрозирование суставной поверхности заинтересованной кости, уменьшение ширины суставной щели; признаки остеопороза, остеолиза с разноосевым смещением костей пальцев, анкилоза суставов, паравертебральной кальцификации. При необходимости проводится артроскопия и диагностическая пункция сустава.

Лечение псориатического артрита

Специфическая терапия псориатического артрита отсутствует, в связи с чем лечение ориентировано на уменьшение явлений воспаления, боли и предотвращение потери функции сустава. Препаратами основного ряда при псориатическом артрите служат НПВС (диклофенак, пироксикам, индометацин, ибупрофен). В случае их плохой переносимости, осложнений со стороны почек, ЖКТ, обострения кожного псориаза целесообразно назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикама, нимесулида, целекоксиба). Выраженная скованность суставов устраняется назначением миорелаксантов ( толперизона гидрохлорида, баклофена, тизанидина).

Читать еще:  Лечение сустава большого пальца ноги

В системную терапию псориатического артрита включается прием глюкокортикоидов. Для достижения быстрого и выраженного эффекта (уменьшения боли, увеличения амплитуды движений) возможно внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. К базисным препаратам, модифицирующим течение псориатического артрита, относятся метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, колхицин, микофенолата мофетил и др. Механизм их действия направлен на предупреждение поражения здоровых суставов. Базисные препараты применяются совместно с НПВС под контролем переносимости. При тяжелых формах псориатического артрита проводится иммуносупрессивная терапия азатиоприном, циклоспорином; моноклональными антителами к ФНО-α — инфликсимабом, этанерцептом.

Использование экстракорпоральной гемокоррекции (плазмафереза, гемосорбции, мембранного плазмафереза и др.), а также ВЛОК и УФОК при псориатическом артрите показано для снижения активности заболевания, увеличения периодов ремиссии, сокращения сроков лекарственного лечения.

Эффективным физиотерапевтическим методом при псориатическом артрите является ПУВА-терапия (фотохимиотерапия), включающая пероральный прием фотосенсибилизирующего препарата с последующим наружным облучением УФ-лучами. В комплексе физиотерапевтического лечения при псориатическом артрите проводятся сеансы магнитотерапии, транскутанной лазеротерапии, электрофореза, фонофореза с глюкокортикостероидами, р-ром диметилсульфоксида, ЛФК. Грубые деформации и анкилозы с необратимыми нарушениями функций суставов являются показаниями к эндопротезированию суставов.

Прогноз и профилактика псориатического артрита

Течение псориатического артрита хроническое с высокой вероятностью инвалидизирующего исхода. Современные методы терапии позволяют добиваться ремиссии и снижать темпы прогрессирования болезни. Отягощают прогноз развитие псориатического артрита в детском и молодом возрасте, тяжелая форма кожного псориаза, полиартикулярные поражения.

Ввиду неизученности этиологии псориатического артрита предупредить заболевание невозможно. К мерам вторичной профилактики относятся систематическая противорецидивная терапия и врачебный контроль с целью сохранения функциональности суставов.

Лечение псориатического артрита

  • Лечим псориатический артрит без НПВС
  • Снятие боли уже через 2-4 сеанса!
  • Полный курс занимает 9-11 процедур

Автор: Грачев Илья Илларионович
Дата публикации: 02.03.2019

Такое кожное заболевание, как псориаз, встречается весьма часто. Многие из тех, кто перенёс эту болезнь, впоследствии сталкиваются с осложнением, которое называется псориатический артрит. В основном, им болеют люди в промежутке от 25 до 50 лет.

Первоначально наблюдаются только кожные изменения, затем уже болезнь затрагивает и суставы, что приводит к их изменению и утрате функциональности. Главная особенность данного заболевания в том, что сначала оно не вызывает никаких болезненных ощущений, потому диагноз зачастую устанавливается лишь тогда, когда последствия уже практически не устранить.

Причины псориатического артрита

Часто данное заболевание называют «нервным», поскольку и псориаз, и артрит возникают после перенесенного сильного стресса, испуга, хронической депрессии. Основные причины артрита также включают в себя:

  • Полученная травма сустава (чаще всего характерно для мелких суставов)
  • Перенесенные инфекции и нервно-физические перегрузки
  • Генетическая предрасположенность также вызывает артрит, у 40% пациентов родственники уже сталкивались с этими заболеваниями
  • Частый прием лекарственных препаратов из группы НПВС

Симптомы псориатического артрита

Главные симптомы – это отечность в области суставов, появление ярко выраженных болевых ощущений. Псориаз вызывает появление шелушащихся красных пятен на коже, оспин или пигментации. При этом вес признаки недуга отличаются хаотичным характером, когда, например, на руке одни пальцы плохо сгибаются другие – плохо разгибаются. Другие симптомы:

  • Скованность суставов, которая с развитием заболевания может привести к неподвижности (анкилоз)
  • Локальное повышение температуры
  • Кожа над пораженным суставом может приобрести багрово-синюшный цвет
  • Затруднение движения в поврежденных конечностях

Методы лечения псориатического артрита

В первую очередь, проводится осмотр пациента. При необходимости назначают рентген сустава, анализ суставной жидкости и крови на ревматоидный фактор. После проведения необходимых обследований, пациенту будет предложен эффективный курс, направленный на полное выздоровление. Лечение псориатического артрита в нашей клинике основывается на восточной терапии:

  • Массаж помогает снять отечность и усилить приток крови к поврежденным тканям
  • Иглоукалывание воздействует на биологически активные точки на теле, восстанавливая обменные процессы и улучшая питание тканей
  • Фармакопунктура улучшает общее состояние организма, снимает боль и тепературу
  • Фитотерапия за счет природных свойств трав помогает снять болезненные ощущения от артрита, уменьшить воспалительный процесс
  • Цзю-терапия, или прогревание, способствует укреплению иммунитета, уничтожению болезнетворных вирусов
  • PRP-терапия — новейшая методика стимуляции восстановительных процессов. Применяется для восстановления функций суставов после заболеваний и травм, в том числе, для восстановления функции опорно-двигательного аппарата при артритах.

Лечение псориатического артрита в клинике «Парамита»

Доктора клиники, благодаря многолетнему опыту и высокой квалификации, способны помочь своим пациентам в борьбе с этим тяжелым недугом. Мы не только снимаем болевые симптомы буквально после проведения первых процедур, но и устраняем причину артрита, а также улучшаем общее состояние организма. Внимательное отношение и проверенные методики направлены на полное выздоровление суставов и кожи.

Методы восточной терапии назначаются индивидуально для каждого пациента, при этом никаких лекарственных средств или оперативного вмешательства не требуется. Обратите внимание: псориатический артрит возможно устранить, если вовремя начать лечение. Наши врачи готовы помочь вам и быстро избавят от страданий.

Видео — лечение заболеваний суставов

Видеоотзыв о лечении псориатического артрита

Ссылка на основную публикацию