Туберкулезный артрит

Туберкулез суставов (туберкулезный артрит). Как лечить?

Туберкулезный артрит суставов – костно-суставная форма туберкулеза, спровоцированная, как и сам легочный туберкулез, палочкой Коха. При наличии у человека туберкулеза легких, инфекция разносится лимфой или кровью по организму и из первоисточника попадает в другие органы и части тела. В 20% случаев — это суставы. Из этих 20, более 40% — поражения позвоночника, около 25% – приходится на туберкулезный артрит тазобедренного сустава и коленного сустава, в редких случаях страдают суставы и кости голеностопа, пальцев ноги и плоские кости. Чаще всего диагностируют туберкулезный артрит у детей в возрасте от 7 до 14 лет и у мужчин от 50 до 60 лет, взрослые женщины болеют костно-суставным туберкулезом крайне редко. Иногда инфекция сперва задерживается в самом костном мозге, тогда болезнь классифицируется как «костный туберкулез», а иногда в первую очередь страдают оболочки сустава – это называется «синовиальный туберкулез».

Кто в зоне риска?

Чаще остальных туберкулезом и костно-суставным туберкулезом болеют люди, имеющие плохой иммунитет, получающие неполноценное питание или испытывающие нехватку витаминов, страдающие алкоголизмом или наркоманией, болеющие подагрой, хондрокальцинозом, сахарным диабетом, а также те, у кого есть контакт с больным туберкулезом открытой формы.

Туберкулезный артрит: симптомы

Для туберкулезного артрита наиболее характерно:

• Ощущение общей интоксикации и слабости
• Боль в суставах или костях
• Отечность суставов
• Выпот
• Хромота
• Атрофия мышц

Часто туберкулезный артрит путают с инфекционным артритом из-за схожести симптомов, но туберкулезный артрит имеет специфические стадии развития, кроме того, чтобы ревматолог поставил диагноз «костно-суставной туберкулез» в истории болезни пациента обязательно должен быть перенесенный легочный туберкулез и положительный ответ на Манту.

Как развивается туберкулезный артрит?

Более чем в 80% случаев туберкулезного артрита микробактерии локализуются в костном мозге и формируют там гранулемы (туберкулезные бугорки), со временем без лечения эти гранулемы разрастаются и разрушают костную ткань, травмируя сустав. У 8 больных из 10 подобный процесс протекает в виде моноартрита, то есть разрушает только один сустав. На запущенных стадиях кости и суставы сильно повреждены: на них образуются свищи и абсцессы. Туберкулезный артрит имеет три стадии развития с характерными симптомами для каждой.

• Преартрическая фаза. Визуально заметных симптомов на этой стадии нет практически никогда, но при этом больного мучают проявления интоксикации: слабость, тошнота, сонливость, вялость, субфебрильная температура, резкая потеря веса, отсутствие аппетита. У человека меняется походка из-за слабости в ногах и быстрой утомляемости при ходьбе.
• Артрическая фаза. Симптомы интоксикации уже выражены сильнее. Пораженный сустав болит, припухший, в нем появляется выпот, иногда сопровождается гнойными затеками, наблюдается уменьшение подвижности сустава или полная его блокада, мышцы вокруг сустава атрофируются, пациент прихрамывает при ходьбе.
• Постартрическая фаза. Самочувствие больного улучшается, но процессы разрушения в суставе продолжаются. Если не взяться за лечение и на этой стадии, то пациента ожидает укорочение кости, расплавление сустава и полное сращение суставных поверхностей костей – вторичный деформирующий остеоартроз. Наблюдаются подвывихи сустава.

Туберкулезный артрит: диагностика

Ели у врача возникает подозрение на туберкулезный артрит, он назначает:

• Рентгеновское исследование грудной клетки и больного сустава
• Пробу Манту
• Анализ синовиальной жидкости больного сустава
• Анализ на наличие в крови антител к туберкулину
• Анализ мочи на наличие специфичных микробактерий
• Бронхоскопию
• Исследование мокроты

Туберкулезный артрит: лечение

При подозрении на туберкулезный артрит больного направляют на лечение в стационар к врачу-фтизиатру. Обычно он назначает:

• Четырехэтапную противотуберкулезную терапию.
• Нестероидные противовоспалительные препараты, лечение туберкулезного артрита глюкокортикоидами запрещено строго-настрого.
• В остром периоде – полную иммобилизацию больного сустава гипсовой повязкой или съемной повязкой.
• Если в суставе скопился выпот – назначается ежедневная пункция для удаления жидкости.
• Если появились деструктивные изменения, то проводят дополнительное лечение не менее трех месяцев, а после оперируют, удаляя пораженные ткани, и в последующем выполняют артродез – фиксацию разрушенных структур кости или сустава.

После лечения в стационаре пациента направляют в специализированные санатории на весь период восстановления, где он будет получать полноценное высококалорийное питание и необходимую физиотерапию.

Профилактика туберкулезного артрита

К профилактическим мерам можно отнести полноценное питание, соблюдение личной гигиены, отказ от алкоголя и, естественно, от наркотиков, прекращение контактов с больными туберкулезом и контроль над состоянием здоровья, что включает в себя стимулирование иммунитета (при необходимости) и своевременное лечение хронических заболеваний.

Туберкулезный артрит

Поражение костей и суставов микобактериями также возможно в детском возрасте. В настоящее время заболеваемость туберкулезом растет во всем мире, а также в Российской Федерации. В Северо-Западном регионе отмечается экстенсивный рост заболеваемости туберкулезом в последние годы. Увеличивается количество детей с внелегочными формами туберкулеза. Высокую группу риска по заболеванию туберкулезом составляют дети, не привитые от туберкулеза, и дети, которым по тем или иным причинам не проводится тестирование на тубинфицированность (постановка реакции Манту), дети из социально неблагополучных семей, дети, страдающие хроническим алиментарным голоданием.

Согласно последним данным мировой литературы до 3% больных туберкулезом имеют поражение костей(остеомиелит) и суставов(артрит).

Хотя инфицирование суставов может развиваться в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации возбудителя, также не исключается контактное распространение из близлежащего очага (кости) при остеомиелите. Туберкулезный артрит представляет собой сочетанное поражение костной ткани и суставных поверхностей. Чаще всего при костно-суставных формах туберкулеза наблюдается поражение позвоночника — спондилоартрит (болезнь Потта). При туберкулезном спондилите грудной и поясничный отделы поражаются чаще, чем шейный отдел. Поражение крестцово-подвздошных сочленений наблюдается редко и в большинстве случаев бывает односторонним. При поражении позвоночника, как правило, в процесс вовлекаются передние отделы тел позвонков и межпозвоночные диски, что приводит к прогрессирующему сужению межпозвонковых щелей, уплощению тел позвонков, и в конечном итоге к развитию кифоза.

Клинически туберкулезный спондилит характеризуется болями в спине, локальной болезненностью при пальпации остистых отростков позвонков, спазмом мышц спины, кифозом, неврологической симптоматикой вследствие сдавления нервных корешков и спинного мозга.

При локализации специфического процесса в костях конечностей у детей старшего возраста (подростки) чаще поражаются метафизы длинных костей, а у детей младшего возраста — пястные кости и фаланги. При туберкулезном остеомиелите у детей фаланги пальцев кистей рук чаще всего поражаются избирательно с клиническими признаками дактилита (или без), но разрушение самой костной ткани можно выявить только рентгенологически.

Периферический артрит туберкулезной природы, как правило, характерен для тех суставов, которые несут механическую осевую нагрузку — тазобедренных, коленных, голеностопных. Клинически обычно отмечается моноартрит. При этом сначала формируется очаг воспаления в субхондральных слоях костной ткани, затем процесс распространяется на хрящ, разрушая его. Поэтому при рентгенологическом исследовании сужение суставной щели выявляется на поздних стадиях туберкулезного артрита. Часто можно выявить туберкулезные очаги деструкции в эпифизах костей.

При туберкулезном гоните характерно постепенное нарастание болей, припухлость в области сустава, хромота, уменьшение объема движений в суставе. При поражении запястья отмечается клиника «туннельного синдрома» (сдавление сосудисто-нервного пучка в запястном канале), припухлость, боль. При поражении тазобедренного сустава отмечается боль в бедре, паховой области или колене («отраженные боли»), атрофия мышц. Хромота особенно характерна для детей при туберкулезном коксите.

Диагноз туберкулезного артрита считается окончательно установленным только если в тканях или СЖ пациента выявляются Mycobacterium Tuberculosis(MT). Диагностическая ценность мазков СЖ на МТ составляет около 20%. Посев СЖ и биопсия синовиальной оболочки существенно увеличивают достоверность результатов исследования (до 80-90%).

При исследовании СЖ практически у всех больных туберкулезным артритом выявляется повышенное содержание белка, а у 70% — снижение уровня глюкозы. Уровень цитоза в СЖ колеблется от 1000 до 20000 /мм3, с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов. При проведении биопсии синовиальной оболочки можно обнаружить гранулемы с казеозным распадом. Туберкулезный остеомиелит диагностируют с помощью пункционной биопсии. При этом выявляют гранулематозное воспаление, которое может и не приводить к развитию казеозного некроза.

Особую ценность для диагностики костно-суставного туберкулеза представляет туберкулинодиагностика (постановка реакции Манту — РМ). РМ положительна практически у всех детей с туберкулезным поражением, за исключением случаев анергии.

Рентгенологические признаки туберкулезного поражения:

при поражении позвоночника:

сужение межпозвонковых дисков, уплощение тел позвонка;

очаги деструкции в передних отделах тел позвонков;

выраженное разрушение позвонков с относительной сохранностью дискового пространства;

при поражении периферических суставов:

очаги деструкции костной ткани вблизи суставных поверхностей со слабо выраженной периостальной реакцией;

отечностьмягких тканей и остеопороз;

эрозии костной ткани вблизи суставных поверхностей (субхондральные);

разрушение суставных поверхностей на поздних стадиях заболевания.

В отличие от костно-суставных форм туберкулеза при легочных и висцеральных формах туберкулеза может развиваться острый полиартрит, видимо реактивный. ( артрит Понсе). При этой форме артрита из СЖ пораженных суставов микобактерии туберкулеза не высеваются.

Туберкулезный артрит: симптомы, признаки, лечение, причины

Туберкулезный артрит — это, как правило, моноартрит.

Крупные суставы, такие как тазобедренный и коленный, страдают наиболее часто. Поражение каждого из них составляет 10% от общего числа случаев костно-суставного туберкулеза. Возможно поражение и других суставов, включая локтевой, лучезапястный, крестцово-подвздошный, плечевой, а также суставы кистей и стоп. Суставы нижних конечностей имеют тенденцию к более частому вовлечению в специфический воспалительный процесс по сравнению с суставами верхних конечностей.

Причины туберкулезного артрита

Туберкулезный артрит обычно вторичен по отношению к туберкулезному оститу, при котором первичный фокус чаще всего расположен в метафизе и распространяется через метаэпифизарный хрящ на эпифиз, а затем на суставную поверхность кости, что приводит к ее деструкции. Реже остит обнаруживают в эпифизе. Дальнейшее распространение процесса на противоположную суставную поверхность происходит непосредственно через суставные хрящи или путем перехода на синовиальную оболочку и уже с нее на костную ткань в местах прикрепления синовиальной оболочки к кости.

Менее часто артриты возникают без предшествующего остита, путем гематогенного распространения микобактерий туберкулеза на синовиальную мембрану с последующим распространением гранулематозного поражения на суставной хрящ и подлежащую кость. Независимо от путей распространения инфекции происходит развитие регионарного остеопороза. Туберкулезная инфекция может распространяться также на прилежащие мягкие ткани с формированием холодного абсцесса и свища. В содержимом свища редко выделяют микобактерии туберкулеза в связи с частой суперинфекцией инородной флорой.

Симптомы и признаки туберкулезного артрита

Рентгенологическая картина туберкулезного артрита включает отчетливо выраженный регионарный остеопороз, краевую деструкцию суставных концов костей по одной или обеим сторонам сустава и сужение суставной щели. Очаг костной деструкции на начальных этапах его развития на фоне остеопороза может выглядеть как локальное разрежение костной структуры. Трудно выявить туберкулезный остит при наличии в нем секвестров с сохранившимися костными балками, более отчетливо специфическую деструкцию кости определяют в случаях разрушения замыкающей пластинки кости.

При туберкулезном артрите темпы сужения суставной щели более медленные, чем при пиогенной инфекции, вследствие низкого содержания протеолитических энзимов в микобактериях туберкулеза.

Характер развития деструкции суставных поверхностей или краевых эрозий определяют морфологическим типом очага воспаления. При продуктивном воспалении деструкция суставных поверхностей костей носит ограниченный характер, протекает по типу краевой эрозии с четкими наружными контурами без распространения по протяженности.

Краевую эрозию считают характерным признаком туберкулеза. Она особенно ценна в случаях со скудной клинической симптоматикой или при туберкулезе статически нагруженных тазобедренных, коленных и голеностопных суставов.

При экссудативной форме костная деструкция прогрессирует, приводя к обширному разрушению суставных поверхностей костей и нарушению функции сустава. При этой форме возможно развитие натечников и свищей.

Для туберкулезного артрита характерно отсутствие остеосклероза и периостита. Отсутствие периостита объясняют локализацией туберкулезного процесса в эпифизах трубчатых костей, не имеющих активной надкостницы. Однако при переходе процесса на диафиз возникают периоститы, иногда выраженные значительно.

Затухание процесса характерно отграничением зоны деструкции, появлением четкости контуров, формированием замыкающих пластинок в местах деструкции суставных концов костей. В дальнейшем происходит восстановление видоизмененной структуры кости с наличием гипертрофированных по линиям силовой нагрузки костных трабекул.

Исход туберкулезного артрита — выраженная деструкция суставных концов костей с частичным или полным нарушением функции соответствующего сустава и в конечном итоге, когда активная инфекционная стадия постепенно стихает, — развитием остеосклероза и фиброзного анкилоза. Костный анкилоз можно увидеть только в отдельных случаях, но подобное состояние — частое следствие пиогенных артритов.

В течении туберкулезного артрита выделяют предартритическую, артритическую и постартритическую фазы.

Предартритическую фазу характеризует наличие туберкулезного остита, который при его малых размерах не всегда можно выявить на фоне остеопороза. В этот период суставная щель не сужена, а у детей и подростков может быть расширена. В этом возрасте может быть гипертрофирован эпифиз. Остеопороз в этой стадии может отсутствовать или слабо выражен.

В артритическую фазу деструкция распространяется через замыкающую пластинку на гиалиновый хрящ, разрушая его. Суставная щель сужена, на рентгенограммах обычно определяют деструкцию в эпиметафизе или только в эпифизе, а также деструкцию замыкающей пластинки по крайней мере одной из суставных поверхностей кости. Прогрессирующая деструкция эпифизов приводит к большим разрушениям и полной или частичной утрате функции соответствующей конечности.

Регионарный остеопороз достигает тяжелой степени и может сопровождаться потерей трабекулярной структуры («стеклянный остеопороз»). Присоединяется костная атрофия.

Лечение туберкулезного артрита

Затухание процесса сопровождает отграничение очага деструкции, появление узкого склеротического ободка, восстановление четкости наружных контуров эрозированных поверхностей костей, сохранение, но уже не нарастание остеопороза. В постартритическую фазу у детей возможно частичное восстановление разрушенной части кости. При выраженных разрушениях функция сустава не восстанавливается. Происходит развитие компенсатор-но-приспособительной реакции. Остеопороз приобретает характер гипертрофического. В случае сохранения функции атрофия постепенно может стать концентрической. Возможно формирование фиброзного, реже костного анкилоза.

Туберкулезный артрит, остеоартрит

Этиология и патогенез. Туберкулезная инфекция гематогенным путем заносится в ткани сустава из первичного, чаще всего висцерального очага (туберкулез легких, лимфатических желез, кишечника). В зависимости от преимущественной локализации инфекции возникает первичносиновиальная или первичнокостная форма туберкулеза суставов. При дальнейшем развитии процесса часто возникают смешанные синовиально-костные формы. Наконец, возможна интоксикационно-аллергическая форма туберкулезного артрита — полиартрит Понсе.

Симптомы и течение. Для метастатических форм наиболее типичен монартрит коленного, тазобедренного, голеностопного и локтевого суставов. Заболевание чаще всего развивается исподволь, иногда после механической травмы. Характерны ранние значительные боли при ничтожных объективных признаках. В дальнейшем к болям ’присоединяется опухание суставов, дефигурация (шаровидные, веретенообразные суставы), утолщение кожи и обусловленное этим утолщение кожной складки над пораженным суставом (симптом Александрове), атрофия костного вещества и пораженных мышц, общее исхудание и другие признаки туберкулезной интоксикации (отчасти или в основном обусловленные первичным очагом инфекции). Остеоартриты часто сопровождаются гнойным расплавлением тканей сустава и образованием гнойных свищей и гнойных затеков. Замещение грануляций соединительной тканью вызывает фиброз капсулы, подвывихи, анкилозирование и контрактуры. Для диагноза имеют значение анамнез, положительные реакции Пирке и Манту, клинические признаки туберкулезного (первичного) поражения висцеральных органов. На рентгенограмме отмечается ранний значительный остеопороз, сужение суставной щели (туберкулезное разрушение хряща), локализованные дефекты в эпифизарных отделах кости (разрушение кости туберкулезными грануляциями), отхождение секвестров, подвывихи и т. д.

Среди многочисленных форм, суставного туберкулеза наибольшее практическое значение имеют следующие:

Фунгозный туберкулезный артрит

Первичносиновиальная форма. Выпот в полости сустава, его опухание, дефигурация, болевое ограничение подвижности. На рентгенограмме расширение суставной щели и остеопороз. В части случаев выпот рассасывается и сустав сохраняет свою форму и функции. В большей части случаев процесс затягивается, выпот обогащается фибрином, суставная капсула инфильтрируется, затем прорастает соединительной тканью, пронизывается бугорками д туберкулезными грануляциями. Последние распространяются далее на хрящ и кость и разрушают их, что сказывается соответствующими изменениями на рентгенограмме. В итоге развивается фунгус, или белая опухоль.

Туберкулезный остеоартрит

Первичнокостная форма туберкулеза суставов. Гематогенные метастазы локализуются чаще всего в эпифизах в виде очага туберкулезных грануляций. Отсюда очаг может распространяться как вглубь кости, так и по направлению в полость сустава. Вскрытие очага в полости сустава ведет к ее туберкулезному обсеменению, поражению синовии, суставной капсулы, развитию абсцесса со всеми вытекающими отсюда последствиями (расплавление хряща, кости, образование секвестров, свищей, подвывихов и т. д.). Клиническая и рентгеновская картина туберкулезного остеоартрита в этой стадии полностью повторяет таковую же фунгуса.

Туберкулезный полиартрит Понсе

имеет в основе реактивный воспалительный синовит на почве сенсибилизации организма и суставов туберкулезными токсинами, поступающими из первичного туберкулезного очага. Специфических гистопатологических изменений при этой форме не установлено, что позволяет рассматривать ее как местное суставное проявление аллергизации организма туберкулезными токсинами. В соответствии с указанным патогенезом клиническая картина туберкулезного полиартрита Понсе весьма близка к клинической картине других интоксикационно-аллергических артритов — при ревматизме, инфекционном полиартрите в острой стадии и др. Диференциально-диагностическое значение для полиартрита Понсе имеют: частая локализация в мелких суставах, устойчивость локализации и упорство течения, признаки туберкулезной интоксикации, наличие очага первичной локализации туберкулеза, частое увеличение лимфатических желез; для отличия от ревматического полиартрита — отсутствие признаков поражения сердца, безуспешность салициловой терапии.

Распознавание устанавливается на основании перечисленных общих характерных признаков туберкулезного поражения суставов, характерных признаков «белой опухоли» и болезни Понсе.

Лечение слагается из средств и методов, повышающих силы больного в борьбе с туберкулезом, обеспечивающих успешное лечение основной (первичной) локализации туберкулеза и покой больным суставам. Это достигается полноценным питанием с большим количеством витаминов, аэрогелиотерапией, ультрафиолетовым облучением, иммобилизацией суставов с помощью гипсовых стационарных или съемных повязок, применением ортопедических приборов, борьбой с первичным очагом инфекции. Наилучшие результаты достигаются на климатических курортах (Евпатория, Ялта, Алупка и др.). Весьма важен режим усиленной аэрации (длительное, желательно круглосуточное пребывание на свежем воздухе) и общеукрепляющие физиотерапевтические процедуры (тепловатые пресные или морские ванны, ультрафиолетовое облучение).